Contributi 63 - Che rapporto c'è tra i profilattici e la diffusione dell’HIV?

ROMA, domenica, 5 aprile 2009 (ZENIT.org)
Il clamore che è seguito sui media occidentali a certe veementi reazioni suscitate dalle parole del Santo Padre in risposta ad una domanda sull’uso del preservativo nella prevenzione dell’infezione da HIV, non ha potuto evitare che il confronto approdasse sulle riviste scientifiche e persino in alcune aule parlamentari.
Molte persone sono disorientate, trovano grande difficoltà a comprendere le motivazioni per cui il preservativo non dovrebbe essere utilizzato, se la sua funzione è quella di impedire che un uomo o una donna si ammalino o trasmettano l’infezione. Una tale confusione può essere comprensibile; in fin dei conti lo stesso nome, profilattico, rimanda alla funzione di un custode che si pone a guardia dell’integrità di chi lo usa. Di fronte ad una tale percezione la resistenza ad un’ampia diffusione del preservativo non raramente viene percepita come una ostinata difesa di principi astratti che invece dovrebbero essere messi da parte di fronte alla drammatica carnalità di centinaia di migliaia di persone che si ammalano e molto spesso muoiono.
La riflessione bioetica, prima di procedere alla valutazione delle implicazioni antropologiche ed alla successiva formulazione del giudizio etico dei comportamenti, non può prescindere dal considerare quale primo elemento il dato scientifico in sé. In via previa è bene precisare un argomento talora utilizzato in maniera non appropriata. I condom di lattice presentano una struttura porosa; forami non identificati dal test di permeabilità all’acqua possono determinare il passaggio di una quantità di liquido seminale pari a 0,00001 ml. Si ritiene che una tale quantità sia rilevante per virus ad alta infettività, ma non per l’HIV, dove la quantità di seme necessaria a veicolare una carica virale sufficiente alla trasmissione dell’infezione è valutata essere pari a 0,1-1,0 ml (1)
Quindi, puramente in termini teorici, usando il preservativo ad ogni rapporto sessuale il virus dell’HIV si trasmetterebbe solamente a seguito della rottura o dello sfilarsi del preservativo stesso. Questa sicurezza teorica del metodo ha indotto ad investire intensamente sul condom per la prevenzione della trasmissione dell’AIDS come intervento di profilassi generalizzata.
Oggi abbiamo a disposizione molti più dati rispetto agli inizi dell’epidemia per una valutazione scientificamente fondata di tale misura. La revisione di 13 studi da parte dell’autorevolissimo Cochrane Database Review Institute ha dimostrato che la protezione conferita dal preservativo nella trasmissione eterosessuale del virus è pari all’80% (2). Questo dato va bene inteso. Si tratta della protezione conferita da un utilizzo del condom ogni volta, cioè ad ogni rapporto sessuale, senza mai derogare, che prevede dopo 10 anni di utilizzo costante l’infettarsi dell’11% circa dei partner sani.
A questo punto è però necessario porsi due domande: l’utilizzo del preservativo in tutti i rapporti è un obiettivo raggiungibile sul piano sanitario? In caso di un uso discontinuo del preservativo, qual è la protezione conferita? Nella realtà l’uso costante del preservativo è stato raggiunto solamente in alcuni gruppi ad elevato rischio come le persone omosessuali e le prostitute (93-97% dei rapporti con prostitute in Tailandia risultano avvenire con l’uso del condom) (3) risultandone una riduzione dell’infezione nella popolazione generale quando il focolaio epidemico era concentrato in queste stesse popolazioni (4).
Diversamente in nessuna parte del mondo ci si è neppure minimamente avvicinati ad una tale diffusione del condom nella popolazione generale. Inoltre l’uso discontinuo del preservativo non ha semplicemente un’efficacia ridotta, non ha pressoché alcuna efficacia come protezione a livello di popolazione.
Secondo i dati presentati da Kimberly Smith, della divisione malattie infettive del Rush University Medical Center di Chicago, dopo 10 anni di utilizzo incostante e non perfetto, cioè tipico, il 70% dei partner sani si infettano con virus dell’AIDS (5). In un articolo dal titolo programmatico, “Dieci miti ed una verità sull’epidemia generalizzata di HIV”, pubblicato proprio sulla stessa rivista che nei giorni scorsi ha con un editoriale veementemente criticato il Santo Padre, l’affermazione “i preservativi sono la risposta” costituiva il sesto mito dell’elenco. Diceva James Shelton, dell’agenzia americana per lo sviluppo, autore dell’articolo: “I condom da soli hanno un impatto limitato sull’epidemia.
A molte persone non piace usarli (specialmente nelle relazioni regolari), la protezione è imperfetta, l’uso spesso irregolare, e i preservativi sembrano alimentare la disinibizione in cui le persone si impegnano in un sesso a rischio, sia col preservativo, sia con l’intenzione di usare i preservativi” (6). Non è neppure il caso di aggiungere che la fine dell’articolo conteneva un inno ai meriti della fedeltà, un invito a concentrare gli sforzi su questo ambito per ridurre significativamente i comportamenti delle persone e con essi la diffusione dell’infezione.
Un’altra testimonianza significativa giunge da Norman Forster, professore di epidemiologia all’Università della California, che il 25 Settembre 2007 ha dichiarato di fronte all’House Committee of Foreign Affairs: “Cinque anni fa mi fu commissionato dalle Nazioni Unite una revisione tecnica di quanto avessero funzionato i condom per la prevenzione dell’AIDS nei paesi in via di sviluppo.
Insieme ai miei collaboratori raccogliemmo montagne di dati e questo è quanto trovammo”. dopo avere descritto l’efficacia del preservativo quando usato costantemente ed i risultati positivi del suo impiego nei casi di epidemie concentrate in specifiche popolazioni, quali prostitute e persone omosessuali, il professo Forster così prosegue: “Poi cercammo le evidenze di un impatto sulla salute pubblica nelle epidemie generalizzate. Con nostra sorpresa non ne trovammo nessuna. Nessuna epidemia generalizzata di HIV è mai stata sottomessa con una strategia basata principalmente sui condom. Piuttosto i pochi successi nel circoscrivere le epidemie generalizzate di HIV, come in Uganda, sono state ottenute non mediante i preservativi, ma facendo cambiare le abitudini sessuali alle persone”. UNAIDS (la commissione delle Nazioni Unite per l’AIDS, n.d.r.) non pubblicò la nostra revisione, ma ci abbiamo pensato noi” (7, 8).
In Uganda la prevalenza dell’HIV è diminuita del 70% prevalentemente per la riduzione del sesso casuale (9).
Nella sua presentazione dei dati al Manhattan Institute nel gennaio 2008, il professor Edward Green, capo ricercatore dell’Harvard Center for Population and Development Studies, ha affermato che solamente due misure hanno dimostrato di funzionare in Africa: la circoncisione maschile e gli interventi comportamentali tesi alla riduzione della promiscuità (10). In Uganda la spettacolare riduzione dei livelli d’infezione è stata effettuata al costo di soli 23 centesimi di dollaro per anno rendendo le persone spaventate dall’infezione, facendole sentire vulnerabili ed indicando loro semplici misure di buon senso: non avere più di un partner sessuale e ritardando l’iniziazione sessuale.
Soltanto a partire dalla fine degli anni ’90 infatti, ad epidemia già largamente domata, il governo ugandese si è adeguato alle indicazioni dei maggiori finanziatori con un incremento della distribuzione dei preservativi. Sembra difficile contestare che l’allocazione di risorse per presidi di dubbia efficacia, sottraendole ad altri interventi che hanno dimostrato un’efficacia superiore, non sia un intervento peggiorativo. Un esempio di questo genere di politiche errate sono i 900 milioni di dollari spesi direttamente per i preservativi dal programma per l’AIDS delle Nazioni Unite a cui si devono sommare la maggioranza degli ulteriori 6 milioni di dollari rubricati per la protezione delle persone ad alto rischio, destinati largamente alla promozione del condom, a fronte dei 157 milioni di dollari destinati alla promozione della circoncisione (11), una pratica che ha dimostrato un’efficacia di circa il 60% (12).
Ma esistono ulteriori motivi di preoccupazione legati alla diffusione del condom e si riferiscono ad un problema che in medicina è conosciuto come “risk compensation”. Si tratta di un effetto di annullamento dei preventivati benefici di un presidio sanitario a causa di una maggiore sicurezza percepita che si accompagna a condotte più rischiose; in questo modo si possono addirittura superare i benefici inizialmente introdotti e paradossalmente peggiorare quella stessa situazione che si intendeva lenire. In relazione alla lotta all’AIDS questo problema è attentamente considerato sia dai medici con esperienza sul campo (13), sia dalla letteratura medico-scientifica (14).
Insieme alla professoressa Maria Luisa Di Pietro abbiamo pubblicato sul British Medical Journal un intervento in cui, pur non attribuendo un ruolo causale al preservativo, risulta evidente l’associazione positiva tra impiego del condom ed infezione dell’HIV sia negli Stati Uniti che nei paesi africani (15). Nell’intervento abbiamo fatto riferimento all’assenza di sensibilità e cultura etica in quei settori che invece di reazioni scomposte avrebbero dovuto cogliere la disponibilità del Papa verso una modalità argomentativa che, anziché poggiarsi sulla dottrina degli assoluti morali, la lasciava sullo sfondo, accettando il confronto sul terreno delle conseguenze di certe scelte.
Sono ben noti i disastri provocati da certa ubris prometeica che, nell’intento di ottenere un fine buono, pretende d’ignorare l’oggetto morale; quanti ciechi si sono succeduti nel corso della storia con la pretesa di farsi guide per tutti gli altri. Il consequenzialismo utilitarista può apparire una strada logica e umanitaria, ma in morale non è mai la risposta giusta. A tale volontà di dialogo del Santo Padre hanno fatto riscontro reazioni isteriche che proclamano i dogmi e le certezze laiciste di un sacerdozio pubico che vede negli istinti del basso ventre un elemento sacrale, non dominabile dalla retta ragione e dalla volontà conformata alla virtù. Agli altri, a quelli per cui la conoscenza scientifica fa lo stesso effetto di quello prodotto da Carneade a don Abbondio, si addice bene la riflessione sulla metafisica di Wittgenstein: “Di ciò di cui non si può parlare, è meglio tacere”.
Al British Medical Journal va invece riconosciuto il merito di avere ospitato, accanto alle critiche, numerosi interventi a sostegno delle tesi espresse dal Papa, provenienti da cattolici, come anche da non credenti. Si è ben consapevoli che all’interno del mondo scientifico non vi è un’uniformità di idee, valga per tutti la risposta che le Nazioni Unite (UNAIDS) hanno fornito a Potts e colleghi (16), ma è proprio qui la questione grave di cui si sono macchiati sia le istituzioni politiche che quelle scientifiche: avere presentato la necessariamente breve frase del papa come una fandonia scientifica, anziché riconoscere che si tratta di un’opinione sostenuta da solidi dati e condivisa da ricercatori “top ranked” nel campo dell’infettivologia e della sanità pubblica, appartenenti alle istituzioni universitarie più prestigiose al mondo.
Per questo terminiamo con un suggerimento rivolto agli uomini che hanno invocato la redenzione per il Santo Padre (17): si cospargano il capo di cenere per avere distorto pubblicamente l’evidenza scientifica dichiarando inesistenti certezze ed avere così avvallato un immenso disservizio per la salute pubblica; il momento è propizio.

Referenze:
1. Carey RF, Lytle CD, Cyr WH. Implications of laboratory tests of condom integrity. Sex Transm Dis. 1999 Apr;26(4):216-20.
2. Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003255.
3. UNAIDS. Evaluation of the 100% condom programme in Thailand. http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub01/JC275-100pCondom_en.pdf
4. Nelson KE, Celentano DD, Eiumtrakol S, Hoover DR, et al. Changes in sexual behavior and a decline in HIV infection among young men in Thailand. N Engl J Med 1996; 335: 343-345.
5. Smith KY. New Drugs for Treatment-Experienced Patients. Clinical Care Options. http://www.unescobkk.org/fileadmin/user_upload/hiv_aids/Documents/Workshop_doc/MSM_Lao/Day1/Updates_on_HIV.pdf
6. Shelton JD. Ten myths and one truth about generalised HIV epidemics. The Lancet. 370: 9602; 1809-1811.
7. Hearst N, Chen S. Condoms for AIDS Prevention in the Developing World: Is It Working? Studies in Family Planning 2004;35:39-47.
8. Norman Hearst. AIDS Prevention in Generalized Epidemics: What Works? House Committee on Foreign Affairs September 25, 2007. http://www.internationalrelations.house.gov/110/hea092507.htm
9. Stoneburner RL, Low-Beer D. Population-Level HIV Declines and Behavioral Risk Avoidance in Uganda. Science. 2004 Apr 30;304(5671):714-8.
10. Green EC. New Evidence Guiding How We Conduct AIDS Prevention. Presentation to the Manhattan Institute, Jan 9, 2008. http://www.harvardaidsprp.org/research/green-manhattan-institute-lecture-010908.pdf
11. Potts M, Halperin DT, Kirby D, et al. Reassessing HIV prevention. Policy Forum. http://www.hvtn.org/media/ReassessingPrevention.pdf.
12. Quinn TC. Circumcision and HIV transmission. Curr Opin Infect Dis. 2007 Feb;20(1):33-8.
13. Latham AC. Condom promotion may increase HIV transmission. 14 Aug 2004 [letter]. http://www.bmj.com/cgi/eletters/329/7459/185#68246
14. Cassell MM, Halperin DT, Shelton JD, Stanton D. Risk compensation: the Achilles' heel of innovations in HIV prevention? BMJ 2006;332:605-7.
15. Puccetti R, Di Pietro ML. Catholic Magisterium and scientific community: possible dialogue on the bridge of numbers. British Medical Journal. 2 Apr. 2009. [letter] http://www.bmj.com/cgi/eletters/338/mar25_1/b1217
16. Points for response to “Reassessing HIV Prevention” in Science. http://data.unaids.org/pub/InformationNote/2008/response_reassesing_hiv_prevention_science__en.pdf
17. The Lancet. Redemption for the pope? Lancet. 2009 Mar 28;373(9669):1054.


Renzo Puccetti
medico specialista in medicina interna e autore del libro “L’uomo indesiderato. Dalla pillola di Pincus alla RU 486” (Società Editrice Fiorentina 2008)